Halaman

Tuesday, April 29, 2008

Diagnosa Keperawatan Pada Sistem Pernafasan

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan gangguan oksigenasi yang mencakup ventilasi, difusi dan transportasi, sesuai dengan klasifikasi NANDA (2005) dan pengembangan dari penulis antara lain :
Proses Ventilasi
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk batuk secara efektif.
Proses Difusi
2. Kerusakan pertukaran gas
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara alveoli dan sistem vaskuler
Proses Transprtasi Gas
3. Pola nafas tidak efektif
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2
Lain-lain
4.Intoleran Aktifitas
Adalah : penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau diperlukan.
5.Penurunan Curah Jantung
Adalah : keadaan dimana individu mengalami penurunan jumlah darah yang dipompakan jantung, mengakibatkan penurunan fungsi jantung.
6. Risiko terhadap aspirasi
Adalah : suatu kondisi dimana individu berisiko untuk masuknya sekret, benda padat atau cairan kedalam saluran trakeobronkial.

Selengkapnya...

Pengkajian Sistem Nafas

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi data saat ini dan masalah yang lalu. Perawat mengkaji klien atau keluarga dan berfokus kepada manifestasi klinik dari keluhan utama, kejadian yang membuat kondisi sekarang ini, riwayat perawatan dahulu, riwayat keluarga dan riwayat psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien, dimana aspek biografi yang sangat erat hubungannya dengan gangguan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan (terutama yang berhubungan dengan kondisi tempat kerja) dan tempat tinggal. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain yang nantinya berguna bagi perencanaan pulang (“Discharge Planning”).

a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas intervensi dan mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya saat ini. Keluhan utama yang biasa muncul pada klien gangguan kebutuhan oksigen dan karbondioksida antara lain : batuk, peningkatan produksi sputum, dyspnea, hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest pain.
1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien dengan penyakit sistem pernafasan. Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1 minggu, 3 bulan). Tanyakan juga bagaimana hal tersebut timbul dengan waktu yang spesifik (misal : pada malam hari, ketika bangun tidur) atau hubungannya dengan aktifitas fisik. Tentukan batuk tersebut apakah produktif atau non produktif, kongesti, kering.
2) Peningkatan Produksi Sputum.
Sputum merupakan suatu substansi yang keluar bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok. Trakeobronkial tree secara normal memproduksi sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari mekanisme pembersihan normal (“Normal Cleansing Mechanism”). Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik. Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau kelabu. Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna merah mudah, mengandung darah dan dengan jumlah yang banyak.
3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan perasaan subjektif klien. Perawat mengkaji tentang kemampuan klien untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika klien berjalan apakah dia mengalami dyspnea ?. kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang berhubungan dengan penyakit paru kronik dan gagal jantung kiri.
4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut dengan dibatukkan. Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut. Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna merah terang karena darah dalam paru distimulasi segera oleh refleks batuk. Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru, Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru dan abses paru.
5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan dengan masalah jantung dan paru. Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat menolong perawat untuk membedakan nyeri pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga, otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan nyeri murni adalah subjektif, perawat harus menganalisis nyeri yang berhubungan dengan masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Perawat menanyakan tentang riwayat penyakit pernafasan klien. Secara umum perawat menanyakan tentang :
1) Riwayat merokok : merokok sigaret merupakan penyebab penting kanker paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik. Semua keadaan itu sangat jarang menimpa non perokok. Anamnesis harus mencakup hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa, ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial, menunjukkan suatu predisposisi keturunan tertentu; selain itu serangan asthma mungkin dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior, klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke bawah.
4) Inspeksi thorax poterior terhadap warna kulit dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan lordosis.
5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan hidung atau pernafasan diafragma, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan nafas dan sering ditemukan pada klien Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD
8) Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/tranversal (T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2 sampai 5 : 7, tergantung dari cairan tubuh klien.
9) Kelainan pada bentuk dada :
a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1), sering terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum, dimana terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien dengan kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula. Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru, dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi thorax.
Kiposis : meningkatnya kelengkungan normal kolumna vertebrae torakalis menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis : melengkungnya vertebrae torakalis ke lateral, disertai rotasi vertebral
10) Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi
• Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi).
• Palpasi thoraks untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti : massa, lesi, bengkak.
• Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien mengeluh nyeri.
• Vocal premitus : getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi
• Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan pengembangan (ekskursi) diafragma.
• Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
a. Resonan (Sonor)
b. Dullness
c. Tympany : bergaung, nada rendah. Dihasilkan pada jaringan paru normal.

: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
: musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara Perkusi Abnormal :
a. Hiperresonan


b. Flatness : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara.
: sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana areanya seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi
• Merupakan pengkajian yang sangat bermakna, mencakup mendengarkan suara nafas normal, suara tambahan (abnormal), dan suara.
• Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
• Suara nafas normal :
a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.
Suara nafas tambahan :
d) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
e) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum
f) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat bernafas dalam.
g) Crackles
• Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
• Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
• Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul akibat stress.
• Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
• Dengan mendiskusikan mekanisme koping, perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap masalah stres psikososial dan mencari jalan keluarnya.



Selengkapnya...

Saturday, April 12, 2008

Askep DM

1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan dan menganalisa data sehingga dapat diketahui masalah keperawatan yang ada pada klien.

a. Pengumpulan Data
1) Biodata
Penderita diabetes mielitus dapat mengenai seluruh usia, biasanya untuk tipe IDDM muncul pada usia muda dan NIDDM pada usia dewasa
2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama dan Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang sering muncul adalah : kelemahan, polyuria, polydipsia dan polyphagia disamping keluhan sistemik lainnya.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Pada tipe NIDDM sering ditemukan adanya kebiasaan pemasukan kalori berlebihan yang menyebabkan timbulnya obesitas pada penderita, ataupun adanya riwayat pernah mengalami penyakit yang berhubungan dengan kelenjar pankreas dan insulitis
c) Riwayat kesehatan keluarga
Diabetes mielitus merupakan salah satu penyakit yang dapat diturunkan secara genetik, hal ini terjadi akibat adanya kelainan fungsi atau jumlah sel-sel beta (Price,1995).

3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan sistem tubuh secara menyeluruh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
a) Sistem Endokrin
Biasanya didapatkan data polifagi, polidipsi, mual, muntah, kehilangan BB atau obesitas, pembesaran tyroid, bau aseton.
b) Sistem Kardiovaskuler
Biasanya didapatkan data hipotensi ortostatik, akral dingin, nadi perifer melemah terutama pada tibia posterior dan dorsalis pedis, CRT menurun dan dapat pula ditemukan adanya keluhan nyeri dada. Apabila telah terdapat kelaianan jantung akan diperoleh kelainan gambaran EKG lambat.
c) Sistem Pernafasan
Biasanya didapatkan pernafasan kusmaul bila sudah terkena ketoasidosis, nafas bau aseton.
d) Sistem Pencernaan
Biasanya didapatkan data mual, muntah, perasaan penuh pada perut, konstipasi, penurunan BB. Tetapi dapat pula ditemukan napsu makan yang meningkat.
e) Sistem Perkemihan
Biasanya didapatkan data poliuri dan nokturia, bahkan dalam tahap lanjut klien dapat mengidap penyakit gagguan ginjal kronis.
f) Sistem Integumen
Biasanya didapatkan data turgor kulit menurun, bisul-bisul, keluhan gatal-gatal, luka dan penurunan suhu tubuh.
g) Sistem Muskuloskeletal
Biasanya didapatkan kelemahan kaki, kekakuan pada ekstemitas bawah.
h) Sistem Persarafan
Biasanya didapatkan data penurunan fungsi sensasi sensori, nyeri, penurunan suhu pada kaki, penurunan reflek, nyeri kepala dan bingung.
i) Sistem Pengindraan
Biasanya didapatkan data gangguan pada pengindraan, penglihatan berupa katarak, penglihatan kabur.
j) Sistem Reproduksi
Biasanya didapatkan data impoten pada pria, dan penurunan libido pada wanita disertai keputihan.

4) Pemeriksaan Penunjang
Dalam pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan darah, EKG dan urine.

b. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan dan menghubungkan data dengan konsep teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien (Nasrul Effendy, 1995: 24).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dari interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) dimana pemecahannya dalam batas wewenang perawat. Diagnosa yang mungkin timbul akibat diabetes mielitus menurut Doenges, M. E, (2001), Urden, L.D. (2006), sebagai berikut:
a. Risiko Kurang volume cairan yang berhubungan dengan diuresis osmotik, intake yang kurang.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi insulin dan penurunan masukan oral, peningkatan laju metabolisme.
c. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kadar gula darah tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi saluran pernafasan dan perkemihan yang sudah ada sebelumnya.
d. Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi energi, defisiensi insulin atau peningkatan kebutuhan energi.
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang daya ingat, kesalahan interpretasi informasi atau tidak mengenal sumber informasi tentang penyakitnya.
f. Risiko terjadinya cedera berhubungan dengan penurunan sensoris penglihatan dan sentuhan.



Selengkapnya...